Eu, (nome completo da pessoa filmada), (nacionalidade), (estado civil), portador(a) do RG n.º ___________, inscrito(a) no CPF sob o n.º_____________________, residente na Rua ___________________________ n.º ____, (cidade) – (estado), AUTORIZO o uso de minha imagem, constante na filmagem de ______________________________________ (nome completo do cinegrafista), com o fim específico de _________________, sem qualquer ônus e em caráter definitivo. A presente autorização abrangendo o uso da minha imagem na filmagem acima mencionada é concedida à ______________________ a título gratuito, abrangendo inclusive a licença a terceiros, de forma direta ou indireta, e a inserção em materiais para toda e qualquer finalidade, seja para uso comercial, de publicidade, jornalístico, editorial, didático e outros que existam ou venham a existir no futuro, para veiculação/distribuição em território nacional e internacional, por prazo indeterminado. Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito, sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem ora autorizada ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (duas) vias de igual teor e forma. Local e data: _____________________________________________ Assinatura:_________________________________ Telefone para contato: (___) ___________________ (Obs.: Cada pessoa que aparecer na filmagem deverá assinar um termo como este)